의료비 병원비 본인부담상한제 본인부담 상한액 기준 및 환수 대상

건강보험에 가입하고 있는 사람들은 8월 ~9월에 본인부담상한제라고 해서 환급금을 돌려받을 수 있습니다. 이는 과도한 의료비 지출로 경제적인 부담을 덜어주기 위해서 만든 제도로 오늘은 본인부담 상한액 등을 알아봅니다.

★ 본인부담상한제란

몸이 아파 병원에서 진료를 받았을 때 자신이 부담해야 하는 상한이 정해져 있는 것을 말하는데 아무리 병원비가 많이 나와도 개인별로 정해진 상한액을 초과한 경우 초과한 금액에 대해서 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

특히 취약계층의 경우는 병원비 부담 때문에 병원을 가지 않는 경우도 많아 본인부담상한제가 필요합니다.


1, 본인부담상한제 기준

개인의 소득과 재산 등에 따라서 상한액 기준이 다르게 됩니다.

2021년 1분위 기준으로 입원 일수 120일 이하 1분위는 81만 원이었지만 2022년에는 83만 원, 2023년에는 87만 원까지 올랐습니다.

2023년에 조금 변경 된 내용이 있는데 6분위에서 10분위가 기존에 120일 이하냐 아니면 120일 넘느냐에 대한 내용 없이 상한액 기준을 정해놓고 있었지만 2023년 6분위에서 10분위까지 이 기준을 적용했습니다.


2, 2023년 기준

병원 입원 일이 120일 이하인 경우 아무리 많은 병원비가 나오더라고 87만 원가지만 내고 나머지는 건강보험에서 내고 120일이 넘은 경우 134만 원까지 자신이 부담하면 되는 것입니다.

<소득구간별 본인부담 상한액 알아보기>

소득분위1분의2분위3분위4분위5분위6분위7분위8분위9분위10분위
구간1구간2구간3구간4구간5구간6구간7구간
소득수준하위 50%상위 50%
2022년기본  83만원103만원155만원289만 원360만원443만 원598만원
요양병원 120일 초과입원128만원160만원217만원
2023년기본87만원108만원162만원303만원414만원497만원780만원
요양병원 120일 초과입원134만원168만원227만원375만원538만원646만원1,014만원

본인부담액 중 비급여와 선별급여, 2인실,3인실 상급병실료, 추나요법, 치과 임플란트 등은 제외됩니다.


3, 본인부담상한액 적용 방법

▲사전급여 ▲사후환급

■ 사전급여

사전에 먼저 적용하는 것으로 병원이나 요양기관에서 받은 병원비가 당해 연도 기준 본인부담금 총액을 넘었을 때 이 금액에 대해서 환자에게 청구하는 것이 아니라 병원 또는 의원에서 국민건강보험공단에 청구하는 것을 말합니다.

사전급여의 경우 병원비가 많은 경우 이미 병원 또는 요양기관에서 먼저 국민건강보험공단에 건강보험료를 요청하고 환자에게는 상한액까지만 병원비를 받는 것입니다.

즉, 환자가 병원비로 내야 하는 금액을 미리 건강보험공단에 청구하기 때문에 이미 적용한 것으로 환급되지 않습니다.


■ 사후환급

환자가 여러 병원에서 진료를 받았을 때 병원이나 의원에서 건강보험공단에 하나하나 청구하지 못하는 경우 여러 병원의 병원비를 합쳐서 본인부담금이 얼마인지 최종 합산해 계산하는 것입니다.

만약 환자가 내야 할 병원비가 상한액을 넘은 경우 건강보험공단에서 더 많이 지급한 금액만큼 환자에게 돌려주는 방식입니다.

즉 1년 동안 모았다가 건강보험공단에서 계산한 다음 환급해 줄 돈이 있는 경우 사후에 환급해 주는데 보통 8월 말~9월 초에 개인적으로 안내문을 받을 수 있습니다.

2023년 사후환급은 2022년 기준 적용하고 2023년 사후환급은 2024년 기준으로 환급받게 되는 것입니다. 즉, 사후환급은 1년 전 금액을 기준으로 사전급여는 당해 연도를 기준이 됩니다.


4, 본인부담상한제 신청방법

본인부담상한제를 신청할 때 안내문을 보고 지급신청서를 작성해서 건강보험공단에 신청을 하면 되고 안내문을 받지 못했을 때는 건강보험공단 홈페이지 또는 모바일 앱에서 확인할 수 있습니다.

▶인터넷 신청 방법

건강보험공단 홈페이지 로그인

민원요기요 클릭

개인민원 클릭

환급지원금 조회/신청 클릭

5, 적용 제외 또는 환수 대상

본인부담상한제를 통해서 환급금을 지급 받은 경우 다시 되돌려 줄 수 있는 상황도 발생합니다.

그 이유는 건강보험이 적용되지 않는 MRI 비용이 있고 적용되는 비용이 있기 때문이고 선택 진료비냐 아니냐, 상급 병실료의 차액도 환수 대상이 되기 때문입니다.

여기에 의료법상 본인부담액 전액을 환자가 부담해야 하는 경우도 있고 비급여, 보험료 체납 이후 진료한 경우, 선별급여 대상인 본인부담금 등도 있습니다.


6, 2023년 본인부담상한제 변경 내용

6분위~10분위 구간에 있는 경우 지금까지 120일 기준을 무시하고 본인부담금을 적용했는데 원래 이 제도는 저소득층에 대한 부담을 완화하기 위한 것이 취지였지만 고소득층이 더 많은 혜택을 받는 경우가 있었습니다.

이런 것을 줄이기 위해서 120일 초과하는 입원 또는 요양을 하게 되면 2022년 기준으로 10분이 598만 원만 부담했던 것이 이제 120일을 초과한 경우 1.014만 원까지 늘어나게 되었습니다.

고소득층(8~10분위)의 상한액이 본인부담상한제 제도를 처음 만들었을 때 18% 미만으로 설정한 것을 연소득 10% 수준으로 상한 기준을 조정했습니다.

요양병원 연 120일 이상 입원자의 필요 없는 입원을 막기 위해서 하위 50%미만에만 적용했던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대했고 동네의원에서 진료 가능한 경증질환 진료를 상급종합병원에서 받을 경우 상한액 산정에서 제외했습니다.


7, 본인부담상한액 적용대상

국민건강보험공단에서는 지급 대상자에게 8월 24일 시작으로 본인부담상한액 초과금 지급 신청 안내문을 발송하게 됩니다.

안내문을 받은 사람은 인터넷, 팩스, 전화, 우편 등을 이용해서 본인 명의의 계좌로 국민건강보험공단에 신청하면 됩니다.


7, 적용기간

2023년 01월 01일 ~ 2023년 12월 31일(진료일 기준)

본인부담상한제는 자신의 형편 보다 과한 의료비로 인해서 경제적으로 어려운 상황을 돕고자 하는 제도로 이 제도를 잘 활용해서 돈이 없다고 해서 병원에 가지 못하는 사람들이 발생하지 않았으면 합니다.

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